湖南中医药大学中西医结合学科成员国外研修计划表

姓 名

学 院

工 号

拟留学国别

拟留学机构

姓 名

性 别

年 龄

学 历

学 位

手 机

学 院

职 称

入校时间

电子邮箱

申请资助

方式

1.配套资助□ 2.学科全额资助□

申请留学

身份

访问学者 □ 博士后研究 □

留学基本信息

申请资助期限： 年 月 日 至 年 月 日，共 个月

申请留学的国家/地区： 申请留学机构：

具体研究方向： 申请留学学科或方向在国际上的学术地位：

申请留学专业： 留学机构资助情况：

留学机构（国外院校或研究所等）合作导师基本信息

姓名： 性别： 职称： 电子邮箱：

近三年 3个月及以上进修记录

进修起止时间

去往国家或地区

派出形式

进修目的

出国（境）期间研修/工作计划

（备注：请申请人和院系协商制定）

一、拟留学专业（研究课题），特别是拟研究方向在国内外研究情况及水平：

二、拟选择的留学国别、留学机构及选择的原因：

三、在拟研修方向上本人已取得的研究基础，达到本次出国研修预期目标的可行性：

四、研修目的、预期目标、计划、实施方法及时间进度

研修目的：

课程学习计划：

科研计划：

拟发表论文计划或完成科研成果计划：

参加课题组讨论计划：

参加学术会议计划：

其他研修计划：

五、学成回国（境）后的工作/学习计划及申请人已拥有的相关教学条件和科研条件。

短期计划：

长期计划：

已有条件：

本 人

承 诺

上述各项中所提供的情况真实无误。如获批准，本人保证遵守国家留学基金委及学校的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议规定按期学成回校服务。

本人签名：

日期： 年 月 日

所在学院推荐意见

申请人资料是否属实

优先推荐

一般推荐

暂不推荐

是□

否□

具体理由：

方向负责人签字：

学院盖章：

日期： 年 月 日

人事处意见

负责人签字：

单位盖章：

日期： 年 月 日